Infertilidade masculina | Dr. Gustavo Battistetti | Urologista

Sistema Reprodutor

Infertilidade masculina


Definição de infertilidade do casal


Falha na concepção após pelo menos 12 meses de relações sexuais desprotegidas regulares. A chance de um casal normal conceber é estimada em 20 a 25% ao mês, 75% em 6 meses e 90% em 1 ano.

Até 50% da infertilidade é devido a fatores masculinos.

Estima-se que 14–25% dos casais podem ser afetados em algum momento de seus anos reprodutivos. Vinte e cinco por cento dos homens subférteis tem oligozoospermia (pouco esperma) e 10% azoospermia (ausência completa de esperma). A azoospermia existe em 1% da população masculina.

Falha na fertilização de um óvulo normal devido à problemas com o esperma masculino poderá ocorrer devido:

1. Anormalidades na morfologia (espermatozoides mal formados) isto é chamado de teratozoospermia, quando espermatozoides com formas normais são menores que 4% do total;

2. Diminuição da motilidade, chamado de astenenozoospermia, quando menos de 40% de espermatozoides são móveis;

3. Baixo número de espermatozóides oligozoospermia, menos que 15 milhões de espermatozoides por mL de esperma.

4. Ausência de espermatozóides (azoospermia).




Causas de infertilidade


Varicocele (presente em até 40% dos homens inférteis).

Criptorquidia. quando o testiculo não desceu até a bolsa escrotal durante o nascimento.

• Lesão testicular: orquite (infecção do testiculo que pode ser por bactérias ou vírus no caso da cachumba); torção testicular; trauma; radioterapia.

• Drogas: quimioterapia; esteróides; álcool; maconha; sulfassalazina; tabagismo.

• Doença sistêmica: insuficiência renal; Cirrose hepática; fibrose cística.

• Infecção: infecções do trato genital são encontradas em 10 a 20%. A bactéria Chlamydia trachomatis pode se ligar e penetrar no esperma; Ureaplasma urealyticum reduz a motilidade espermática. Infecção pelo HIV, prostatite prévia e epididimite bilateral reduzem a qualidade do sêmen

Disfunção erétil (impotência sexual)

• Problemas ejaculatórios: a ejaculação retrógrada causa ejaculação ausente ou com baixo volume.

• Fatores ambientais: pesticidas; metais pesados; banhos quentes.

• Obstrução do trato genital masculino: ausência congênita de ducto deferente; agenesia de vesículas seminais / anormalidades do ducto wolffiano; obstrução ou infecção epididimária; Cistos prostáticos de Müller; cirurgia inguinoscrotal ou pélvica.

• Excesso hormonal: excesso de prolactina (tumor hipofisário); excesso de andrógeno (tumor adrenal, hiperplasia adrenal congênita, esteróides anabolizantes); excesso de estrogênios.

• Distúrbios endócrinos: síndrome de Kallmann (deficiência isolada de gonadotrofina causando hipogonadismo); Síndrome de Prader-Willi; adenoma, radiação ou infecção da hipófise.

• Distúrbios genéticos: incluindo síndrome de Klinefelter (47XXY) e microdeleções do cromossomo Y.

• Distúrbios funcionais dos espermatozóides: infertilidade imunológica (anticorpos anti-espermatozoide); defeitos na cabeça ou na cauda; Síndroma de Kartagener (cílios imóveis); síndrome dos cílios discinéticos.

• Idiopática. Sem uma causa aparente. (Ocorre em 25% dos casos de infertilidade masculina).




Como é feito a investigação


Durante a consulta médica, o urologista ira colher informações sobre o histórico sexual do casal (frequência e duração das relações), uso de lubrificantes (afeta adversamente a função espermática), uso prévio de anticoncepcionais, idade na puberdade, doenças e cirurgias prévias, hábitos de vida, uso de drogas e histórico familiar.

Durante o exame físico será observado alterações da aparência geral que possam sugerir distúrbios genéticos ou endócrinos e exame dos genitais onde o urologista irá procurar por alterações no pênis que dificulta a deposição do senem no fundo da vagina, alterações nos testículos como tamanho e consistência, alterações de epidídimo e alterações do cordão espermático como presença ou ausência do ducto deferente e varicocele.

É importante que a parceira do paciente também seja submetida a uma triagem completa de avaliação da infertilidade por um ginecologista.




Exames básicos que solicitamos.


1. Espermograma. Não se pode levar em consideração um único exame de esperma isolado. O ideal é que o paciente colha 3 espermograma com um mês de intervalo entre um e outro e escolhemos o melhor deles para que possa ser levado em consideração. É importante que o paciente colha o exame com 2-7 dias de abstinência sexual e que leve o exame para ser avaliado no laboratório dentro de uma hora da coleta (idealmente, mantendo a amostra aquecida no bolso de uma camisa ou calça).

2. Medição hormonal: FSH sérico, LH e testosterona.

3. Ultrassom de bolsa testicular. Para avaliar anormalidades testiculares e detecção de varicocele.


Outros exames mais específicos que podem ser solicitados no decorrer da investigação incluem:


• Ultrassom de próstata trans-retal. indicado para volumes ejaculados baixos, para investigar obstrução da vesícula seminal.

• Cultura de esperma. Para investigar infecções quando sugerido pelo espermograma.

• Mar test. Para detectar anticorpos antiespermatozóides (solicitados quando diminuição isolada da motilidade, da presença de aglutinação na análise seminal ou em casos de infertilidade sem causa aparente).

• Cariótipo: 5 a 10% dos pacientes azoospermicos têm síndrome de Klinefelter.

• Teste de microdeleção do cromossomo Y.

• Análise de urina pós-orgásmica. Para confirmar ejaculação retrógrada.

• Vasografia. Avalia bloqueio ou vazamento de espermatozoides no ducto deferente.

• Biópsia de testículo. Realizado em pacientes azoospermicos para ajudar a diferenciar entre causas obstrutivas e não obstrutivas. Durante a biópsia pode ser realizado simultaneamente a capitação de espermatozoides, os quais serão congelados e armazenados, ficando disponível para posterior fertilização assistida se necessário.




Tratamento


Aconselhamentos sobre estilo de vida e modificação de fatores de risco como evitar uso de drogas, bebida alcoólica, tabagismo, evitar calor na região testicular (calça apertada, laptop no colo e banho de banheiras com água quente).

Correção de causa subjacente (ex. correção de varicocele pode melhorar a produção e os parâmetros de testosterona e esperma). O tratamento antioxidante (ácido fólico, vitamina E, zinco, selênio) tem uma influência positiva na qualidade do sêmen e alguma melhora nas taxas de gravidez espontânea. A MACA peruana é um fitoterápico que também demonstrou alguma melhora na qualidade do sêmen.

A utilização de glicocorticóides para tratamento da infertilidade de causa imunológico não tem sido efetiva. Entre as Técnica de Reprodução Assistida (TRA), apenas a ICSI demonstrou melhores taxas de gestação.




Hormônios


A administração de gonadotrofina coriônica humana (HCG), pode estimular aumento na testosterona e do tamanho testicular em pacientes com hipogonadismo secundário. Se o paciente permanecer azoospermico após 6 meses de tratamento, adiciona-se FSH.

Alternativamente LHRH pulsátil pode ser administrado por via subcutânea por meio de uma minibomba (usada para o tratamento da síndrome de Kallman).

O tratamento da hiperprolactinemia é feito com agonistas da dopamina porem é importante a realização de uma ressonância magnética para descartar um tumor na hipófise.

O citrato de clomifeno é um medicamento antiestrogênico que pode ser usado empiricamente em casos de oligospermia idiopática (25mg 1x/dia).




Tratamento cirúrgico


Obstrução do trato genital pode ser corrigida através de anastomose (religamento) da região afetada através de microcirurgia (vaso-epididimostomia, vaso-vasostomia). Esses procedimentos também são usados para reversão da vasectomia com taxas de sucesso de gravidez de 75% nos primeiros 8 anos pós-vasectomia e caem para 30% se o paciente tem mais de 15 anos de vasectomia.

Obstrução do ducto ejaculatório são corrigidos por ressecção transuretral dos ductos ejaculatórios (RTU) Procedimento realizado pelo canal da urina (uretra) sem cortes externos.

A correção da Varicocele pode ser feita por embolização, ligação cirúrgica aberta ou laparoscopia.

Aos pacientes que não obtiveram sucesso de gravidez de forma natural após investigação e tratamentos descritos acima e também para aqueles casais nos quais a avaliação inicial já tenha demonstrado algum problema para o qual essas terapias não terão sucesso indicasse o auxílio da Técnica de Reprodução Assistida (TRA) que inclui a inseminação artificial e fertilização in vitro (FIV).




Situações sem tratamento


Incluem pacientes com falha testicular (primeira ou adquirida). Devem ser comprovadas pela avaliação genética e a presença de espermatozóides no testículo através da biópsia de testícular . Em casos com diagnóstico comprovado, o casal deve ser orientado sobre a carência de medidas terapêuticas. Nestes casos devem ser consideradas as opções de reprodução assistida heteróloga (sêmen de doador) ou a adoção. A taxa de gestação com inseminação intra-uterina é de 10 a 15% por mês, chegando a uma taxa cumulativa de 50% em 6 meses.




Dr. Gustavo Battistetti

Formado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Residência em Cirurgia Geral na Santa Casa de Misericórdia de Campo Grande. Residência de Urologia na Santa Casa de Misericórdia de Campo Grande. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Urologia (TiSBU).

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